| 1 | Angaben zu der untersuchten Person |
| 1.1 | Name und Vorname |
| 1.2 | Geburtstag |
| 1.3 | Anschrift |
| 1.4 | Betrieb |
| 1.5 | Tätigkeit |
| 2 | Weitere Angaben |
| 2.1 | Erst-/Nachuntersuchung |
| 2.2 | Untersuchungsdatum |
| 2.3 | Name und Anschrift des untersuchenden Arztes |
| 3 | Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1) |
| 4 | Einsatzbeschränkungen |
| | (zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2) |
| 5 | Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften |
| 6 | Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1). |
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