| 1 | Inhaber der Genehmigung (Besitzer) | |
| Hersteller, Nutzer oder Lieferant | Inhaber einer Genehmigung zum Umgang mit hochradioaktiven Strahlenquellen nach § 9 AtG oder nach § 12 Absatz 1 Nummer 3 StrlSchG oder nach den §§ 6, 7 und 9b AtG (auf Grund der Erstreckungswirkung gemäß § 10a Absatz 2 AtG) Inhaber einer Genehmigung nach § 3 AtG oder nach § 12 | |
| Name | Name der Firma oder der Institution | |
| Anschrift | vollständige Postadresse | |
| Ansprechpartner | Name, Telefonnummer, E-Mail-Adresse | |
| Land | ||
| 2 | Angaben zur Genehmigung | |
| Nummer | ||
| Datum der Erteilung | ||
| Ablaufdatum | ||
| Genehmigungsbehörde/ zuständige Aufsichtsbehörde | ||
| 3 | Angaben zur HRQ | |
| HRQ-Identifzierungsnummer | Identifizierungsnummer der hochradioaktiven Strahlenquelle nach § 92 Absatz 1 | |
| Verwendung | Angabe über die Verwendung der hochradioaktiven Strahlenquelle, z. B. Blutbestrahlung oder industrielle Radiographie | |
| Gerätenummer des Herstellers | ||
| 4 | Angaben zum Hersteller/Lieferant | |
| Ist der Hersteller der hochradioaktiven Strahlenquelle außerhalb der Europäischen Atomgemeinschaft niedergelassen, so ist zusätzlich der Name und die Anschrift des Verbringers oder des Lieferanten anzugeben. | ||
| Name | Name der Firma oder der Institution | |
| Anschrift | vollständige Postadresse | |
| Land | ||
| 5 | HRQ-Merkmale | |
| Radionuklid | ||
| Zeitpunkt der Herstellung oder des ersten Inverkehrbringens | ||
| Aktivität zum Zeitpunkt der Herstellung oder anderes Referenzdatum für die Aktivität | ggf. Aktivität zum Zeitpunkt des ersten Inverkehrbringens der hochradioaktiven Strahlenquelle oder bzgl. eines anderen Referenzdatums, falls Aktivität zum Zeitpunkt der Herstellung nicht bekannt | |
| Quellentyp | ||
| Kapseltyp | ||
| chemikalische/ physikalische Eigenschaften | ||
| ISO-Einstufung | ||
| ANSI-Einstufung | ||
| Bescheinigung über besondere Form | Angaben über das Datum der Erteilung einer „special Form“-Zulassung und ggf. über deren Verlängerungen | |
| IAEA-Quellenkategorie | Cat 1, 2 oder 3 | |
| Neutronenquelle | ja/nein | |
| Neutronenquellentarget | ||
| Neutronenfluss | ||
| 6 | Art der Nutzung | |
| ortsfeste Nutzung, Lagerung oder mobile Nutzung | Angabe, sofern es sich um einen ortsveränderlichen Umgang handelt und die hochradioaktive Strahlenquelle nicht länger als vier Wochen an einem anderen Ort verbleibt | |
| 7 | Standort der HRQ (Nutzung, Lagerung oder ständiger Lagerort bei mobiler Nutzung) | |
| falls abweichend von 1 | ||
| Name | Name der Firma oder der Institution | |
| Anschrift | vollständige Postadresse | |
| Land | ||
| zuständige Aufsichtsbehörde | ||
| ggf. Genehmigungsnummer | ||
| 8 | Eingang der HRQ | |
| Eingangsdatum | Datum des Erlangens der Sachherrschaft | |
| erhalten von: Hersteller, anderer Nutzer oder Lieferant | ||
| Name | Name der Firma oder der Institution | |
| Anschrift | vollständige Postadresse | |
| Ansprechpartner | Name, Telefonnummer, E-Mail-Adresse | |
| Land | ||
| 9 | Weitergabe der HRQ | |
| Datum der Weitergabe | Datum der Aufgabe der Sachherrschaft | |
| Weitergabe an: Hersteller, anderer Nutzer, Lieferant oder Entsorgungseinrichtung | Landessammelstelle oder Anlage des Bundes zur Sicherstellung und zur Endlagerung radioaktiver Abfälle nach § 9a Absatz 3 Satz 1 AtG | |
| Name | Name der Firma oder der Institution | |
| Anschrift | vollständige Postadresse | |
| Ansprechpartner | Name, Telefonnummer, E-Mail-Adresse | |
| Land | ||
| Genehmigungsnummer | ||
| Datum der Erteilung der Genehmigung | ||
| Ablaufdatum der Genehmigung | ||
| 10 | Prüfung der HRQ | |
| jeweils Art und Datum der Kontrolle auf Unversehrtheit und Dichtheit | Datum der Prüfung auf Unversehrtheit und Dichtheit nach § 89 Absatz 2 | |
| 11 | Sonstige Angaben | |
| Verlust einer HRQ: Datum | ||
| Widerrechtliche Entwendung einer HRQ – (z. B. Diebstahl): Datum | ||
| Wiederauffinden einer HRQ: Datum Ort | ||
| Fund einer HRQ: Datum Ort | ||
| 12 | Weitere Bemerkungen | |
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