| Bezeichnung(en) der durchführenden Institution(en)
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| Name, Vorname
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| Geburtsdatum
| | Geburtsort |
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| hat in der Zeit vom .................................... bis ............................... regelmäßig an dem Anpassungslehrgang teilgenommen, der nach § 47 der Studien- und Prüfungsverordnung für Hebammen von der zuständigen Behörde festgelegt wurde. |