| Herr/Frau ............................................ |
geboren am ................................. in .................................. |
ist in der Eignungsprüfung wie folgt geprüft worden: |
| 1. | Schriftlicher Abschnitt der Eignungsprüfung* |
| Beginn und Ende der Prüfung: .................................................. | |
| Die schriftliche Behandlungsplanung ist beigefügt. | |
| Er/Sie hat den schriftlichen Abschnitt der Eignungsprüfung bestanden/nicht bestanden*. | |
| Tragende Gründe für das Bestehen/Nichtbestehen*: ...................................... | |
2. | Mündlicher Abschnitt der Eignungsprüfung* |
| am ...................................... in ...................................... | |
| Beginn und Ende der Einzel-/Gruppenprüfung*: ..................................... | |
| Gegenstand des Prüfungsgesprächs: ........................................... | |
.............................................................................. (Inhalt und Prüfungsablauf sind stichwortartig wiederzugeben.) | |
Er/Sie hat den mündlichen Abschnitt der Eignungsprüfung bestanden/nicht bestanden*. | |
| Tragende Gründe für das Bestehen/Nichtbestehen*: ......................................... | |
3. | Praktischer Abschnitt der Eignungsprüfung* |
| am ....................................... in .......................................... | |
| Beginn und Ende der Prüfung: .................................... | |
| Praktische Prüfungsleistungen anhand standardisierter Ausbildungssituationen: ........ | |
| Er/Sie hat den praktischen Abschnitt der Eignungsprüfung bestanden/nicht bestanden*. | |
| Tragende Gründe für das Bestehen/Nichtbestehen*: ......................................... |
| Mitglieder der Prüfungskommission nach § 96 Absatz 3 der Approbationsordnung für Zahnärzte und Zahnärztinnen: |
Als vorsitzende Person ......................... |
Als weitere Mitglieder ......................... |
| Sonstige Bemerkungen: ......................... |
Ort, Datum........................, ........................ | |
........................................ ........................................ ........................................ ........................................ (Unterschriften der weiteren Mitglieder der Prüfungskommission) | ........................................ (Unterschrift der der Prüfungskommission vorsitzenden Person) |
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