| Herr/Frau ................................ |
| geboren am .......................... in .............................. |
| ist in der Kenntnisprüfung wie folgt geprüft worden: |
| 1. | Schriftlicher Abschnitt der Kenntnisprüfung |
| am ................................ in ................................ | |
| Beginn und Ende der Prüfung: ............................. | |
| Die schriftliche Behandlungsplanung ist beigefügt. | |
| Er/Sie hat den ersten Abschnitt der Kenntnisprüfung bestanden/nicht bestanden* . | |
| Tragende Gründe für das Bestehen/Nichtbestehen*: ......................................... | |
2. | Mündlicher Abschnitt der Kenntnisprüfung |
| Beginn und Ende der Einzel-/Gruppenprüfung*: .............................. | |
| Gegenstand der Prüfung: .............................. | |
........................................................................... (Inhalt und Prüfungsablauf sind stichwortartig wiederzugeben.) | |
| Er/Sie hat den mündlichen Abschnitt der Kenntnisprüfung bestanden/nicht bestanden*. | |
| Tragende Gründe für das Bestehen/Nichtbestehen*: .............................................. | |
3. | Praktischer Abschnitt der Kenntnisprüfung |
| am ........................................... in ........................................ | |
| Beginn und Ende der Prüfung: ........................................ | |
| Praktische Prüfungsleistungen anhand standardisierter Ausbildungssituationen: ...... | |
| Er/Sie hat den praktischen Abschnitt der Kenntnisprüfung bestanden/nicht bestanden*. | |
| Tragende Gründe für das Bestehen/Nichtbestehen*: ......................................... |
| Mitglieder der Prüfungskommission nach § 111 Absatz 3 der Approbationsordnung für Zahnärzte und Zahnärztinnen: |
Als vorsitzende Person ................................... |
Als weitere Mitglieder ............................... |
Sonstige Bemerkungen: .............................. |
| Ort, Datum ........................, ........................ | |
............................................................... ............................................................... (Unterschriften der weiteren Mitglieder der Prüfungskommission) | ........................................................... (Unterschrift der der Prüfungskommission vorsitzenden Person) |
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